Những điều cần biết về bảo hiểm sức khỏe toàn diện của Bảo Việt

Những điều cần biết về bảo hiểm sức khỏe toàn diện của Bảo Việt

5:41 chiều
12/Th12/2019
247 Views

lưu ý khi tham gia bảo việt an gia

Bảo hiểm Sức khoẻ Toàn diện (BVP) là sản phẩm bảo hiểm áp dụng cho đối tượng khách hàng cá nhân và hộ gia đình đã được Tổng công ty ban hành triển khai theo công văn số 6476/BTC- QLBH  ngày 20/05/2015 của Bộ Tài chính.

Nhu cầu khám chữa bệnh chất lượng cao, với mức chi phí điều trị lớn có xu hướng ngày càng tăng và trở nên phổ biến hơn, do đó sản phẩm  bảo hiểm y tế cá nhân và hộ gia đình ngày càng được xã hội và đông đảo người dân quan tâm. Sản phẩm y tế cá nhân dành cho thị trường bán lẻ là mục tiêu phát triển trọng tâm đối với nghiệp vụ Bảo hiểm Y tế của Bảo hiểm Bảo Việt trong giai đoạn 2016-2025 nhằm không ngừng nâng cao chất lượng sản phẩm, khẳng định vị thế số 1 trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của Bảo Việt.

Để thực hiện mục tiêu kinh doanh nói trên, Tổng Công ty đã nghiên cứu điều chỉnh, bổ sung một số quyền lợi trên cơ sở sản phẩm bảo hiểm Sức khỏe toàn diện (BVP) hiện tại, nhằm tăng tính hấp dẫn của sản phẩm, thu hút khách hàng cá nhân và hộ gia đình. Ngày 13 tháng 10 năm 2016, Tổng Công ty đã ban hành Quyết định số 4542 triển khai sản phẩm bảo hiểm Bảo Việt An Gia (Tiếng Anh: BaoViet Family Care), thay thế hoàn toàn sản phẩm Bảo hiểm Sức khoẻ Toàn diện (BVP), Sản phẩm bảo hiểm Chăm sóc sức khỏe Bảo Việt An gia có những điểm quan trọng khách hàng cần lưu ý trước khi tham gia như sau:

I. Đối tượng tham gia bảo hiểm

  1. Mọi công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam từ 15 ngày tuổi đến 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của Quy tắc bảo hiểm. Người được bảo hiểm (NĐBH) chỉ được tham gia đến 65 tuổi với điều kiện đã tham gia liên tục trước đó từ năm 60 tuổi. Trong mọi trường hợp không nhận đối tượng trên 65 tuổi.
  2. Các đối tượng bố, mẹ, vợ, chồng có thể tham gia cùng một Hợp đồng bảo hiểm theo quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm và tuân thủ đúng theo quy định của qui trình khai thác đơn bảo hiểm cá nhân.
  3. Người phụ thuộc: Là con của Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến 18 tuổi hoặc 24 tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn. Đối tượng này chỉ được nhận bảo hiểm với điều kiện phải tham gia bảo hiểm cùng hợp đồng với bố và mẹ hoặc bố/mẹ đã tham gia ít nhất một Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe, CPYT còn hiệu lực tại Bảo Việt. Chương trình bảo hiểm của người phụ thuộc chỉ được áp dụng mức tương đương hoặc thấp hơn chương trình của Người được bảo hiểm. Trường hợp trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 01 tuổi chỉ được tham gia khi đủ các điều kiện sau đây:
    • Phải thực hiện kê khai Giấy yêu cầu bảo hiểm (GYCBH) trong tình trạng khỏe mạnh và khi trẻ đã xuất viện.
    • Bố/mẹ của NĐBH tham gia cùng chương trình bảo hiểm tương đương hoặc cao hơn NĐBH
    • Chỉ được tham gia ở chương trình Bạch Kim hoặc Kim Cương, tương đương chương trình với bố/mẹ.
    • Phí bảo hiểm: bằng 150% phí nhóm từ 1-3 tuổi.
    • Áp dụng đồng chi trả: 70/30 cả điều trị nội trú và ngoại trú tại tất cả các bệnh viện/phòng khám tư nhân, nước ngoài, phòng khám dịch vụ/tự nguyện tại các bệnh viện công.

II. Chương trình Bảo hiểm và Bảng Quyền lợi bảo hiểm.

  1. Điều khoản Bảo hiểm chính: Điều trị nội trú do ốm bệnh, tai nạn.

Phạm vi bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này là bảo hiểm Chi phí y tế điều trị nội trú phát sinh do:

    • Ốm, bệnh
    • Tai nạn
    • Biến chứng thai sản (bao gồm tai nạn hoặc bệnh lý)

Quyền lợi này được xây dựng theo 05 chương trình bảo hiểm đáp ứng nhu cầu khác nhau của khách hàng, trong mỗi chương trình sẽ có các giới hạn quyền lợi phụ tương ứng (chi tiết trong Bảng quyền lợi bảo hiểm):

a. Chi phí nằm viện tối đa 5% x Số tiền bảo hiểm (STBH) quyền lợi nằm viện/ngày, tương ứng theo các chương trình từ 2.000.000đ – 10.000.000đ/người/ngày nằm viện, không quá  60 ngày/năm và lên đến STBH của quyền lợi nằm viện.

b. Chi phí khám và điều trị trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện: 5% x STBH quyền lợi nằm viện, tương ứng theo các chương trình từ 2.000.000đ – 10.000.000đ/người/năm

c. Chi phí tái khám và điều trị trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện: 5% x STBH quyền lợi nằm viện, tương ứng từ 2.000.000 đ – 10.000.000đ/người/năm.

d. Dịch vụ xe cứu thương, xe cấp cứu bằng đường bộ: chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm.

e. Chi phí phẫu thuật: chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm

f. Phục hồi chức năng (tại phòng chuyên khoa phục hồi chức năng): chi tiết trong bảng quyền lợi bảo hiểm

g. Trợ cấp bệnh viện công, tối đa 60 ngày/năm: Chỉ chấp nhận trợ cấp khi Người được bảo hiểm điều trị nội trú tại các bệnh viện công lập theo định nghĩa trong Quy tắc bảo hiểm với giới hạn 2%x STBH quyền lợi nằm viện/ngày

h. Trợ cấp mai táng phí: 500.000đ/người/vụ (chỉ chấp nhận trong trường hợp Người được bảo hiêm tử vong tại bệnh viện)

Lưu ý: Mỗi giới hạn phụ sẽ có mức tối đa trên cơ sở chi phí phát sinh thực tế được quy định trong Bảng quyền lợi nhưng tổng tất cả các giới hạn phụ này sẽ không vượt quá tổng hạn mức quyền lợi /người/năm quy định trên Bảng quyền lợi bảo hiểm.

    • Chương trình Đồng: Tổng hạn mức quyền lợi là 93.800.000đ/người/năm
    • Chương trình Bạc: Tổng hạn mức quyền lợi là 137.600.000đ/người/năm
    • Chương trình Vàng: Tổng han mức quyền lợi là 230.000.000đ/người/năm
    • Chương trình Bạch Kim: Tổng hạn mức quyền lợi là 342.000.000đ/người/năm
    • Chương trình Kim Cương: Tổng hạn mức quyền lợi là 454.000.000đ/người/năm

Ví dụ 1: Chị A tham gia chương trình Đồng bị tai nạn phát sinh các chi phí sau: xe cứu thương 5 triệu đồng, nằm viện công 60 ngày chi phí 40 triệu đồng, phẫu thuật chi phí 40 triệu đồng, chi phí trước khi nhập viện 5 triệu đồng, sau khi xuất viện 5 triệu đồng, phục hồi chức năng 10 triệu đồng .

Tổng số tiền bồi thường như sau:

    • Nằm viện tối đa 40 triệu đồng
    • Phẫu thuật tối đa 40 triệu đồng
    • Chi phí xe cứu thương tối đa được giải quyết 5 triệu đồng
    • Chi phí trước khi nhập viện tối đa được giải quyết 2 triệu đồng
    • Chi phí sau khi xuất viện tối đa được giải quyết 2 triệu đồng
    • Phục hồi chức năng tối đa 4 triệu đồng
    • Trợ cấp viện công 60 ngày x 80.000đ = 4,8 triệu đồng

Tổng cộng là 97,8 triệu đồng, do vượt mức nên chỉ chi trả 93,8 triệu đồng.  

2. Điều khoản Bảo hiểm bổ sung

Các Điều khoản bảo hiểm bổ sung sau đây chỉ được cấp khi Người được bảo hiểm đã tham gia theo Điều khoản chính và sẽ tham gia cùng với Điều khoản chính.

Các chương trình Điều khoản bổ sung phải tương ứng với mỗi  Điều khoản chính và tham gia theo chiều dọc.

Thời hạn hiệu lực của Điều khoản bổ sung phải cùng với thời hạn của Điều khoản chính và không được vượt quá thời hạn của điều khoản bảo hiểm chính.

quyền lợi bổ sung bảo việt an gia

  • Điều khoản Bổ sung số 1: Điều trị Ngoại trú do ốm bệnh, tai nạn

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình Điều trị Ngoại trú tương ứng với các  Điều khoản chính.

Quyền lợi được bảo hiểm:  Là các chi phí điều trị ngoại trú gồm cả ốm bệnh và tai nạn, biến chứng thai sản do tai nạn và bệnh lý. Quyền lợi bảo hiểm ngoại trú không bảo hiểm rủi ro và chi phí liên quan đến điều trị răng.

Số tiền bảo hiểm Điều trị ngoại trú và giới hạn một lần khám  như sau:

Chương trình Đồng Bạc Vàng Bạch Kim Kim Cương
Giới hạn 01 năm 6.000.000 đ 6.000.000 đ 6.000.000 đ 10.000.000 đ 15.000.000 đ
Giới hạn/lần khám 1.200.000 đ 1.200.000 đ 1.200.000 đ 2.000.000 đ 3.000.000 đ
Giới hạn số lầnkhám/năm 10 lần 10 lần 10 lần 10 lần 10 lần
Điều trị vật lý

trị liệu

50.000đ/ngày

Không quá 60 ngày/năm

50.000đ/ngày

Không quá 60 ngày/năm

50.000đ/ngày

Không quá 60 ngày/năm

100.000đ/ngày

Không quá 60 ngày/năm

150.000đ/ngày

Không quá 60 ngày/năm

Ví dụ 2: Chị A tham gia  Điều khoản chính là chương trình Bạch Kim thì Điều khoản bổ sung điều trị ngoại trú cũng phải là Chương trình Bạch Kim. Số tiền bảo hiểm tối đa là 10.000.000 đồng/năm, giới hạn một lần khám là tối đa 2.000.000VNĐ/lần và tối đa 10 lần/năm.

  • Điều khoản Bổ sung số 2: Bảo hiểm Tai nạn Cá nhân

Quyền lợi bảo hiểm: Bảo hiểm cho trường hợp chết, thương tật toàn bộ vĩnh viễn hoặc thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.

Quy tắc bảo hiểm sẽ không bảo hiểm cho các hậu quả của tai nạn phát sinh ngoài thời hạn bảo hiểm.  

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình và cho áp dụng STBH lên đến 01 tỷ đồng/người/năm, tỷ lệ phí giữ nguyên 0,09% STBH/người/năm và Công ty chủ động xây dựng STBH bất kỳ cho phù hợp với nhu cầu của khách hàng.

Việc trả tiền bảo hiểm thương tật vĩnh viễn được áp dụng theo quy định tại Phụ lục 1 – Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật . Trường hợp thương tật vĩnh viễn không được liệt kê trong phụ lục này, các Công ty có thể tham khảo thêm theo quy định về tiêu chuẩn thương tật ban hành kèm theo Thông tư số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ LĐTB&XH để làm cơ sở chi trả tiền bảo hiểm.

  • Điều khoản Bổ sung số 3: Bảo hiểm Sinh mạng Cá nhân

Quyền lợi bảo hiểm: Chết hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do nguyên nhân không phải là tai nạn xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.

Quyền lợi bảo hiểm này không bảo hiểm cho tàn tật bộ phận vĩnh viễn.

Tổng công ty thiết kế 05 chương trình có STBH tối đa lên đến 01 tỷ đồng/người/năm với tỷ lệ phí tương ứng là 0,2%x STBH/người/năm. Trường hợp khách hàng có nhu cầu tham gia bảo hiểm với STBH cao hơn so với quy định, yêu cầu các Công ty báo cáo Tổng công ty để có chỉ đạo cho phù hợp.

  • Điều khoản Bổ sung số 4: Bảo hiểm Nha khoa

Điều khoản bổ sung này sẽ thanh toán cho Người được bảo hiểm chi phí y tế  điều trị răng bệnh lý bao gồm:

    • Khám và chẩn đoán bệnh
    • Lấy cao răng
    • Trám răng bằng các chất liệu thông thường
    • Nhổ răng bệnh lý
    • Lấy u vôi răng (lấy vôi răng sâu dưới nướu)
    • Phẫu thuật cắt chóp răng
    • Chữa tủy răng
    • Ðiều trị viêm nướu, viêm nha chu

Quy định sử dụng dịch vụ phòng khám Nha khoa trong hệ thống bảo lãnh viện phí không thay đổi và được thể hiện chi tiết trong Quy tắc bảo hiểm.

Quyền lợi bảo hiểm này được xây dựng thành 05 chương trình với các mức phí tương ứng chia theo độ tuổi từ 1-18 và từ 19-65 tuổi (đính kèm trong Bảng quyền lợi), chi tiết:

Chương trình Đồng Bạc Vàng Bạch Kim Kim Cương
STBH/người/năm

Giới hạn/lần khám

2.000.000đ

1.000.000đ

2.000.000đ

1.000.000đ

5.000.000đ

2.500.000đ

10.000.000đ

5.000.000đ

15.000.000đ

7.500.000đ

Phí Bảo hiểm
Tuổi từ 1-18 600.000đ 600.000đ 1.500.000đ 2.600.000đ 3.900.000đ
Tuổi từ 19-65 490.000đ 490.000đ 1.200.000đ 2,000,000đ 3.000.000đ
  • Điều khoản bổ sung 5- Bảo hiểm Thai sản

Bảo hiểm Bảo Việt xây dựng Điều khoản bổ sung bảo hiểm thai sản với điều kiện như sau:

    1. Người được bảo hiểm có độ tuổi từ 18 đến 45 tuổi
    2. Người được bảo hiểm tham gia Điều khoản chính, tương đương chương trình Bạch kim hoặc chương trình Kim Cương.
    3. Đối với biến chứng thai sản: Ngoài việc được hưởng quyền lợi theo điều khoản bổ sung này, Người được bảo hiểm sẽ được hưởng thêm quyền lợi tối đa thuộc phạm vi bảo hiểm theo điều khoản chính và điều khoản điều trị ngoại trú với điều kiện cung cấp đầy đủ hồ sơ chứng từ về y tế và hóa đơn theo quy định.
Thai sản Bạch Kim Kim Cương
Giới hạn trách nhiệm tối đa cho một thời hạn bảo hiểm 21.000.000đ 31.500.000đ
Phí bảo hiểm/người/năm 4.800.000đ 5.500.000đ

Quyền lợi:

    • Biến chứng thai sản và sinh khó

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh do các biến chứng trong quá trình mang thai, hoặc trong quá trình sinh nở cần đến các thủ thuật sản khoa, chi phí chăm sóc mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện. Sinh mổ chỉ được bảo hiểm nếu do bác sĩ chỉ định là cần thiết cho ca sinh đó, không bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại do việc yêu cầu mổ trước đó). Biến chứng thai sản và sinh khó bao gồm và không giới hạn trong các trường hợp sau:

    • Sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung;
    • Mang thai trứng nước;
    • Thai ngoài tử cung;
    • Băng huyết sau khi sinh;
    • Sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh;
    • Phá thai do điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh lý di truyền/ dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải phá thai để bảo vệ tính mạng của người mẹ;
    • Dọa sinh non
    • Sinh khó
    • Biến chứng của các nguyên nhân trên.
    • Sinh thường

Bảo hiểm Bảo Việt sẽ chi trả các chi phí y tế phát sinh cho việc Sinh thường bao gồm và không giới hạn trong các chi phí: đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chuyên khoa, chăm sóc mẹ trước và sau khi sinh tại bệnh viện, chi phí may thẩm mỹ đường rạch.  

Thời gian chờ :

Quyền lợi này chỉ được chi trả với điều kiện việc thụ thai bắt đầu sau 12 tháng  kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm này bắt đầu được áp dụng (căn cứ vào kỳ kinh cuối).

Đối với biến chứng thai sản: Sau khi thỏa mãn thời gian chờ phần mang thai, thời gian chờ phần biến chứng thai sản là 90 ngày kể từ ngày mang thai.

III. Các quy định khác

  • Định nghĩa bệnh có sẵn:

– Bệnh có sẵn: là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà người được bảo hiểm:

    • Đã phải điều trị trong vòng 3 năm gần đây hoặc
    • Triệu chứng bệnh/thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
  • Định nghĩa “ bệnh đặc biệt ”:
· Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác.
· Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.
· Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
· Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan,sỏi mật.
· Bệnh hệ tiết niệu: Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và  niệu quản,sỏi đường tiết niệu dưới , suy thận
· Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
· Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính các loại.
· Bệnh của máu: Rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
· Bệnh của da và mô liên kết: Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng biểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).
  1. Hiệu lực bảo hiểm /Thời gian chờ:

 “Thời gian chờ” là thời gian mà các quyền lợi bảo hiểm có liên quan không được chi trả bảo hiểm bao gồm cả những trường hợp phát sinh rủi ro nằm trong thời gian chờ nhưng chi phí phát sinh hoặc hậu quả của đợt điều trị rủi ro này lại kéo dài quá thời gian chờ quy định.

“ Thời gian chờ” được qui định chi tiết theo từng quyền lợi như sau

  • Đối với Điều trị nội trú và ngoại trú
  • 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật (bao gồm cả thời gian phát bệnh cho đến khi kết thúc đợt điều trị/tính theo thời điểm có bệnh, không tính theo thời điểm điều trị)
  • 90 ngày đối với biến chứng thai sản, như định nghĩa kể từ ngày tham gia bảo hiểm.
  • 01 năm đối với bệnh có sẵn và các bệnh được liệt kê tại Điểm loại trừ chung số 36 của Quy tắc bảo hiểm này.
  • 06 tháng đối với bệnh viêm phế quản, tiểu phế quản, viêm phổi các loại cho đối tượng dưới 06 tuổi.
  • 01 năm đối với bệnh đặc biệt theo định nghĩa.
  • 01 năm đối với điều trị tái tạo dây chằng và rách sụn chêm
  • Đối với Bảo hiểm Sinh mạng cá nhân
    • 90 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường
    • 01 năm đối với bệnh đặc biệt, có sẵn, bênh liệt kê số 36 trong điểm loại trừ, biến chứng thai sản theo định nghĩa.
  • Đối với Bảo hiểm Thai sản:
    • Trường hợp sinh đẻ: Việc thụ thai bắt đầu sau 12 tháng kể từ ngày quyền lợi bảo hiểm này bắt đầu được áp dụng (căn cứ vào kỳ kinh cuối).
    • Biến chứng thai sản: Sau khi thỏa mãn thời gian chờ về mang thai, thời gian chờ về biến chứng thai sản là 90 ngày.

Ví dụ 3 : Chị A tham  gia bảo hiểm Bảo Việt An Gia chương trình Vàng ngày 01/01/2017, ngày 27/01/2017 chị A bị cảm, ho phải nhập viện điều trị đến ngày 05/02/2017. Mặc dù thời gian điều trị của chị A từ ngày 31/01/2017 đến ngày 05/02/2017 là thời gian nằm ngoài thời gian chờ (30 ngày ốm bệnh thông thường), nhưng rủi ro ốm bệnh của chị A phát sinh trong thời gian chờ, do đó thời gian điều trị ngoài thơi gian chờ (từ 31/01/2017 đến ngày 05/02/2017) cũng không  được bảo hiểm. Tuy nhiên, những đợt điều trị tiếp theo củabệnh này, sẽ thuộc trách nhiệm của đơn bảo hiểm này, kể cảều trị nội trú hoặc ngoại trú.

  1. Nguyên tắc tính tuổi khi tham gia bảo hiểm

Căn cứ định nghĩa số 6: Tuổi được bảo hiểm quy định trong Quy tắc là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực. Nguyên tắc tính tuổi là theo tuổi tròn.

Ví dụ 4: Ngày sinh nhật của người được bảo hiểm  là ngày 01.02.2009.  Ngày hiệu lực hợp đồng là ngày 01.12.2016. Tại thời điểm ngày hiệu lực hợp đồng em bé này 7 tuổi 10 tháng. Theo định nghĩa tuổi để tính phí được tính tròn là tuổi tính theo sinh nhật liền trước ngày hợp đồng có hiệu lực, như vậy tuổi tính phí là 7 tuổi.

  1. Đồng chi trả

“ Đồng chi trả”  là số tiền theo tỷ lệ mà Công ty bảo hiểm, Người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm. “Đồng chi trả” được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi ngoại trú/nội trú,  mức nào thấp hơn sẽ được áp dụng.

        Các trường hợp dưới đây sẽ áp dụng đồng chi trả:

    • Trường hợp Trẻ em từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi: Mức đồng chi trả 70/30 tại các bệnh viện tư nhân/ quốc tế và các phòng/ khoa dịch vụ/tự nguyện của bênh viện công, Bảo hiểm Bảo Việt chịu 70%, Người được bảo hiểm chịu 30% chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm.
    • Trường hợp điều trị y tế tái tạo dây chằng, rách sụn chêm: Mức đồng chi trả là 70/30 từ năm thứ 2 trở đi (năm đầu không được bảo hiểm).
    • Trường hợp đối tượng trẻ em lựa chọn áp dụng đồng chi trả 70/30 tại tất cả các cơ sở y tế bao gồm cả công lập sẽ được giảm thêm 5% /tổng phí bảo hiểm.

Ví dụ 5: Người được bảo hiểm thuộc đối tượng bị áp dụng quy định đồng chi trả tham gia chương trìnhĐồng, nằm viện điều trị 10 ngày, chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm là 15.000.000 đồng. Cách tính bồi thường như sau:

    • Chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm: 15.000.000 VNĐ
    • Giới hạn quyền lợi nằm viện:

2.000.000 VNĐ/ngày x 10 ngày = 20.000.000 VNĐ

Căn cứ tính đồng chi trả sẽ là giới hạn thấp hơn (15.000.000 VNĐ)

Số tiền bồi thường sau khi áp dụng đồng chi trả :

15.000.000 VNĐ x 70% = 10.500.000 VNĐ.

    • Lấy lại ví dụ trên nhưng chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm là 30.000.000 VNĐ. Khi đó cách tính bồi thường như sau:
    • Chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm : 30.000.000 VNĐ
    • Giới hạn quyền lợi nằm viện:

2.000.000 VNĐ/ngày x 10 ngày = 20.000.000 VNĐ

Căn cứ tính đồng chi trả sẽ là giới hạn thấp hơn (20.000.000 VNĐ)

Số tiền bồi thường sau khi áp dụng đồng chi trả:

20.000.000 VNĐ x 70% = 14.000.000 VNĐ

  1. Hủy bỏ/chấm dứt hợp đồng
  • Quy tắc bảo hiểm quy định chi tiết về thời gian chấm dứt hợp đồng vào ngày hết hạn đầu tiên sau ngày sinh nhật thứ 65 của Người được bảo hiểm. Đề nghị, các công ty thành viên lưu ý cách tính tuổi của Người được bảo hiểm để áp mức phí cho phù hợp.
  • Nếu Người được bảo hiểm yêu cầu hủy bỏ hợp đồng: Chỉ chấp nhận khi không có bồi thường và hoàn lại 80% phí của thời gian còn lại.
  • Nếu Bảo hiểm Bảo Việt chủ động yêu cầu hủy bỏ Hợp đồng: Chấp nhận cả trong trường hợp có bồi thường và hoàn trả lại toàn bộ phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
  • Nếu Bảo hiểm Bảo Việt phát hiện Người được bảo hiểm trục lợi, sẽ chấm dứt hợp đồng và không hoàn phí nếu có bồi thường. Trường hợp không có bồi thường, Bảo hiểm Bảo Việt hoàn lại 70% phí bảo hiểm của thời gian còn lại.
  1. Phẫu thuật

Quy tắc bảo hiểm quy định tách riêng “Phẫu thuật nội trú” và “Phẫu thuật ngoại trú”, vì vậy khi phát sinh điều trị y tế liên quan đến phẫu thuật, quyền lợi này sẽ chi trả theo từng mức của quyền lợi Điều trị nội trú hoặc ngoại trú tương ứng.

Ví dụ 6: Chị A phải mắc bệnh trĩ, phải phẫu thuật không nhập viện/hoặc có nhập viện chưa đủ 24h/điều trị trong ngày/không phải là điều trị nội trú với chi phí là 20tr VNĐ. Trường hợp này, Chị A sẽ thuộc quyền lợi bảo hiểm Ngoại trú với giới hạn 1.200.000VNĐ/lần điều trị.

  1. Đối tượng đang trong thời gian điều trị bệnh tật

Theo quy định trong Quy tắc, tất cả các đối tượng đang trong thời gian điều trị thương tật hoặc bệnh tật, người bị thương tật vĩnh viễn trên 50% tại thời điểm tham  gia bảo hiểm hoặc thời điểm hợp đồng bảo hiểm bắt đầu có hiệu lực đều sẽ bị loại trừ cho dù Bảo hiểm Bảo Việt đã cấp đơn bảo hiểm.

  1. Khám bệnh không có kết luận chẩn đoán bệnh

Tất cả các trường hợp khám bệnh có phát sinh chi phí mà không có kết luận bệnh của bác sỹ hoặc bác sỹ kết luận bình thường đều không thuộc phạm vi bảo hiểm. Tuy nhiên đối với trường hợp tái khám sau đợt điều trị nội trú theo chỉ định sẽ được bảo hiểm dù cho kết quả là bình thường.

Các trường hợp khám có kết luận của bác sỹ chẩn đoán bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm nhưng không có thuốc điều trị vẫn được thanh toán theo quyền lợi thuộc phạm vi bảo hiểm.

  1. Phương pháp cấy tế bào gốc

Đây là một phương pháp chữa bệnh mới dùng để điều trị các bệnh tim, bệnh thoái hóa, bệnh khớp… Tất cả các chi phí liên quan đến phẫu thuật, điều trị bệnh/thương tật bằng phương pháp cấy tế bào gốc như chi phí chiết xuất, xử lý, cấy tế bào gốc, điều trị duy trì sau khi cấy tế bào và hậu quả của phương pháp điều trị này… không thuộc phạm vi bảo hiểm. Riêng trường hợp này đồng ý chi trả viện phí/ngày nằm viện điều trị tại các bệnh viện công .

  1. Bệnh ung thư

Quy tắc bảo hiểm này sẽ không bảo hiểm cho các chi phí phát sinh/tử vong do bệnh ung thư. Tuy nhiên, các Công ty có thể giới thiệu cho khách hàng có nhu cầu mua theo đơn Bảo hiểm K- Care hoặc Bảo hiểm Inter Care.

  1. Thuốc bổ, vitamin

Đơn bảo hiểm sẽ loại trừ tất cả các loại thuốc bổ, Vitamin. Tuy nhiên, Bảo Việt chi trả tổng chi phí Vitamin và thuốc bổ không vượt quá 20% tổng chi phí của cả đơn thuốc.

Ví dụ 7: Một toa thuốc theo chỉ định của bác sỹ có tổng chi phí là 1.000.000 VNĐ đối với trường hợp điều trị nội trú, trong đó:

– Thuốc điều trị: 700.000VNĐ

– Thuốc bổ: 300.000VNĐ

Như vậy phần thuốc bổ được chi trả tối đa là 20% x 1.000.000 VNĐ = 200.000VNĐ. Vậy tổng chi phí đơn thuốc được chi trả là 900.000VNĐ.

  1. Điu trị tại phòng khám không đúng quy định

Là những phòng khám không có Giấy phép hoạt động kinh doanh/giấy phép hành nghề của từng cá nhân trong phòng khám và không có đầy đủ các cơ sở vật chất để phục vụ cho công tác điều trị theo quy định. Tất cả những chỉ định của bác sỹ từ phòng khám này đối với việc mua thuốc hoặc làm xét nghiệm tại bệnh viện hoặc nhà thuốc hợp pháp cũng không có giá trị và không được bảo hiểm.

Liên quan đến các chứng từ hóa đơn/biên lai/phiếu thu chi phí điều trị tại phòng khám hợp pháp phải tuân thủ theo quy định của Bộ Tài Chính/Tổng cục Thuế.

  • PHÍ BẢO HIỂM, CƠ CHẾ GIẢM PHÍ

Loại tiền: VNĐ

Biểu phí các gói bảo hiểm sức khoẻ

  1. Cơ chế giảm phí/ tăng phí bảo hiểm

Đối với các khách hàng khi tái tục theo Đơn Bảo Việt An Gia những năm tiếp theo, Bảo hiểm Bảo Việt áp dụng mức giảm phí/tăng phí so với phí chuẩn, căn cứ trên tỷ lệ bồi thường thực tế của năm Hợp đồng trước như sau :

  • Tỷ lệ bồi thường dưới 30% : Giảm 15% phí
  • Tỷ lệ bồi thường trên 30% và dưới 50% : Giảm 10% phí
  • Tỷ lệ bồi thường trên 50% và dưới 300%: Không giảm phí, áp dụng phí chuẩn
  • Tỷ lệ bồi thường trên 300% và dưới 500% : Tăng 50% phí
  • Tỷ lệ bồi thường trên 500% và dưới 1.000% : Tăng 100% phí
  • Tỷ lệ bồi thường trên 1.000%: Từ chối tái tục

TÀI LIỆU LIÊN QUAN:

1/ Quy tắc bảo hiểm

2/ Giấy yêu cầu tham gia bảo hiểm

3/ Danh sách bệnh viện bảo lãnh

4/ Giấy yêu cầu bồi thường bảo hiểm

Bình luận
Nội dung hữu ích  Nên mua bảo hiểm sức khỏe cho cả gia đình ở đâu?

Liên hệ nhanh

Tags